غيبوبة السكر المرتفع

غيبوبه السكر _ الجزء الثاني

Diabetic Keto Acidosis

 بالنسبه للدكتور اللي واقف هيلاقي ايه؟ 

لما تبص على العيان هتلاقي ايه وخلي بالك مهم جدا انك تفرق بينها وبين غيبوبة نقص السكر :

• جلده جاف علي عكس غيبوبة نقص الجلوكوز في الدم ،
•  والاغشية المخاطيه كمان جافه ، 
• هتلاقي decreasesd skin turgor

     يعني تيجي تمسك الجلد كده وتشده لفوق يفضل موجود لفوق وده لانه في حاله جفاف شديده

•  هتلاقي decreased reflexes

يعني رد الفعل بتاعه بالنسبه لفحص الاعصاب قليل

•  ممكن تلاقي ريحه النفس بتاعه تبقي شبه الاسيتون

الاسيتون ده يعني ريحه كده شبه الفاكهه شويه او شبه الاسيتون اللي بيشيلوا به طلاء الاظافر.

•  نفس العيان سريع لانه بيحاول يعمل wash of CO2 عشان يصلح acidosis.
•  سرعه في ضربات قلبه
•  ضغطه واطي
•  وممكن تلاقي درجه حرارته قليله 

طيب اية الفحوصات اللي لازم نطلبها؟

• اولا طبعا السكر اللي غالبا هيكون اعلى من 250
•  ثانيا ABG اللي هي نسبة الغازات في الدم واللي ممكن تلاقي فيها:

PH اقل من 7.3 ،تلاقي HCO3 اقل من 18 ، وتشوف كمان

 NA,K,CL,CBC,BUNCREATINE ,ECG,CULTURE,CT,MRI

• ثالثا Serum ketone levels

 

العلاج

 

•  العيان ده هبدا معاه ب A,B,C زي اي عيان طوارئ وطبعا 

A for airway ,B for breathing ,C for circulation

" يعني هنشوف المجري التنفسي بتاعه مفتوح ولا لا ، محتاج يتركبله tube ولا لا ، بيتنفس كويس ولا لا ، التنفس بتاعه شغال كويس ولا لا ، الدوره الدمويه شغالة كويس ولا لا ".

تركيب الكانيولا حاجه مهمه جدا في اي عيان طوارئ، اول ما ييجي اي عيان استقبال وانت شاكك انه في غيبوبة لازم اركبله كانيولا على طول. ونشوفه هل محتاج cpr ولا لا ، ونشوفله ضغط الدم علي الناحيتين .

• ونبدا العلاج بتاع DKA والي بيكون من خمس محاور اساسية واللي هنتناولهم بشي من التفصيل فيما يلي:   

• fluids …..العيان ده بيكون في حالة جفاف شديدة لذلك لازم ندي سوائل كثير زي saline 0.9 او lactate ringer ، طيب هديهم ازااااي ؟ 

هبدا من لتر الي 3 لتر في اول ساعه ثم بعد كده لترعلى مدار ساعه ثم لتر على مدار ساعتين ثم لتر كل اربع ساعات وده على حسب حاله العيان وعلي حسب حاله الجفاف اللي موجوده . مستوى السكر ننزل على ال 180 ساعتها استبدل المحلول بجلوكوز او دكستروز خمسه في المئه 

• insulin …… طبعا بدي short acting زي مثلا actrapid ملحوظه لازم نعرفها انه يفضل ما اديش الانسولين الا بعد ما نقيس مستوى البوتاسيوم في الدم لان البوتاسيوم لو اقل من 3.3 ممنوع تدي انسولين الا بعد ما بدا اصلح البوتاسيوم، لان الانسولين هيعمل حاجه اسمها intracellular shift for K ، يعني هيخلي البوتاسيوم يدخل الخلايا وبالتالي مستوى البوتاسيوم في الدم هيقل واللي ممكن يعمل arrysmia up to cardiac arrest 

فلو عملنا البوتاسيوم وطلع مستواه يسمح ان احنا ندي انسولين، بعلق انسولين 0.1U|Kg|h infusion  ، ولما السكر ينزل الي ال 180 اخلي الجرعه دي النص وبعد الحاله ما تستقر هنحوله على SC insulin .

يفضل ان انا ما نزلش في سكر الدم بسرعه يفضل انا انزل 200|dl في اول خمس ساعات ما تستعجلش اكثر من كده لان انا لما ادي fluids كتير ممكن دي تعمل hypolycemia وانا مش عايز العيان بتاعي يدخل في ال hypolycemia ، كمان لو نزلت مستوى الجلوكوز بسرعه في الدم ده ممكن يعمل ارتشاح في المخ " brain edema" .

• البوتاسيوم…… بنقيس البوتاسيوم طبعا لو لقيته اكثر من 6 ما بديش بوتاسيوم ، لو لقيته من 4.5 الي 6 في الحاله دي بدي kcl ml eq|h 10، اما لو كان من 3 الي 4.5 في الحاله دي بدي 20 kcl ml eq|h وطبعا زي ما احنا قلنا لو اقل من 3.3 مش هابدا الانسولين غير لما اصلح البوتاسيوم. وهوقفه لو لقيت مستواه زاد عن 5 .
• correction of acidosis …….مش بندي Na Hco3 غير في الحالات الشديده فقط لان acidosis ممكن تتصلح لوحدها لما ابدا fluids وابدا العلاج عامة غير كدا ممكن يعمل حاجه اسمها paradoxical cellular  acidosis وممكن كمان ينزل مستوى البوتاسيوم و يعمل arrysmia . 

طيب ايه الحالات اللي لازم ادي فيها Na Hco3 ؟؟ 

• PH اقل من 7.1
• COMA
• SHOCKED
• HCo3 اقل من 5
• cardiac or respiratory dysfunction that induced by acidosis 

الجرعات:

• لو كانت ph من 6.9 الي 7.1 هندي 50 mEq من Nahco3 مع 10 mEq من kcl مع 200 ml من sterile water علي مدار ساعتين.
• لو كانت ph اقل من 6.9 هندي 100 mEq من Nahco3 مع 20 mEq من kcl مع 400 ml من sterile water علي مدار ساعتين.
   

•  اعالج السبب واعالج المضاعفات اللي حصلت يعني علي سبيل المثال لا الحصر لو كان السبب عدوي او العيان مثلا عنده التهاب رئوي ولا التهاب في المسالك البوليه، فانا بدي مضاد حيوي لحد ما المزرعه تبان وهحدد المضاد الحيوي على حسب المزرعه .

فيه العديد من المصاعفات اللي ممكن تحصل وكل وحده فيهم ليها التدخل الأنسب معاها واللي ممكن نكتب عنها في موضوع خاص بالمضاعافات الناتجة عن DKA والتعامل الأمثل معها

متابعة عيان DKA

اثناء علاج DKA انا بعمل تحليل :

·       السكر كل ساعه

·       Electrolytes زي الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريد كل ساعه

لحين استقرار حاله العيان ،، بعد كده بيبقى كل اربع ساعات......

·       وظائف الكلى بنعملهم نفس الكلام كل ساعه وبعد كده كل اربع ساعات بعد تحسن حاله العيال.

·       غازات الدم

وبعد العيان ما يتعالج لازم طبعا يتابع مع الدكتور بتاعه ويشوف ايه اللي دخله في DKA ويعالجه ويشوف جرعاته ويشوف نظام الاكل بتاعه و نظام الرياضه و يتابع حالته عموما.

شكرا لكم